令和6年度の北見市医療・介護連携支援センター事業を紹介します

令和6年4月に投稿予定でしたが、下書きのまま放置されていたことに気づきました。年度の折り返しを過ぎてしまいましたが、投稿いたします。

• 2024年度からの在宅医療・介護連携推進事業の事業項目の再編について

2014年に介護保険法が改正され、翌2015年度から市町村が行う事業として、地域支援事業に在宅医療・介護連携推進事業が位置づけられました。その後、2019年度から北見市では本事業を医療法人社団高翔会北星記念病院へ「北見市医療・介護連携支援センター事業」が委託され実施してきました。

過去5年間の事業を振り返り、今後北見市における人口減少、特に医師・看護師等の減少による医療資源の縮小と介護支援専門員・介護職員等の減少を踏まえ、5年後の2029年以降を見据えた北見市における地域包括ケアシステム全体の構築状況を、在宅医療・介護連携推進事業の立場から到達点を示すとともに、毎年度の事業の進捗や評価とその達成状況を明らかにする必要があると考えました。

そこで2024年度からは本事業の目的である「切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築」の構成要素である「日常の療養支援」「入退院支援」「急変時の対応」「看取り」の4つの場面を事業の機能性の視点から組み直し、「多職種連携・リハビリテーション」、「入退院支援・急変時の対応」、「看取り・日常の療養支援」の3つに統合・再編します。さらに5年後の2029年に北見市が目標とすべき状態の実現に資するよう事業が機能しているかどうかを毎年点検できるようにします。よって毎年の点検の結果、成果が出ていない、成果に貢献しない計画は見直しを行い、同じ成果を挙げることを目的とした別の計画を再検討し、効率性の高い取り組みへ重点化します。また事業の点検にあたっては、株式会社日本総合研究所が開発した「地域包括ケアシステムの構築状況の点検ツール」を用いて実施します。

• 2024年度からの事業項目の内容(再編後)

視点	視点の目的	目的達成の概要
多職種連携・リハビリテーション	高齢者がリハビリテーション等を活用しながら出来る限り心身機能や生活行為の回復と維持を図っている。	多職種が連携した効果的な介護予防やリハビリテーションを活用することで、高齢期のフレイルの進行を抑えたり、入退院があっても継続して状態を維持したり悪化を予防したりします。地域ならではの暮らし方や資源の状況を踏まえた介護予防やリハビリテーションを利用しやすくします。
入退院支援・急変時の対応	高齢者が、急変時を含め、入退院があっても切れ目のないケアを利用でき、生活を継続している。	高齢期は日常生活で医療・介護を必要とし、あるいは状態が急変して入退院が必要になります。日常の療養をはじめ、急変時の対応と入退院時にも、情報共有や計画作成が円滑に行われるようにします。
看取り・日常の療養支援	本人の希望に応じた日常療養から看取りまでの体制を整え、提供できている。	人生の最終段階において望む場所で看取りが行えるように、日常の療養支援の段階から連続的に医療と介護が密に連携して支援する必要があります。医療と介護関係者で本人の意思を共有し、状況が刻々と変わる中でも円滑な連携が行われるようにします。

• 多職種連携・リハビリテーション

• 入退院支援・急変時の対応

Plan(計画)	地域の目指すべき姿	高齢者が急変時を含め、入退院があっても切れ目のないケアを利用でき、生活を継続している。高齢者が急変時を含め、入退院があっても継続して状態を維持し、悪化が予防されている。退院後に、円滑な療養・介護へと接続できる環境が整っている。
	現状分析と課題抽出	要介護者の入退院連絡率は85％以上を維持しているが、医療機関からケアマネジャーに対する退院前連絡が退院日直前になっており、退院後の介護サービス調整が間に合わない場合がある。北まるnet救急医療情報へ登録している高齢者は全体の約10％に留まり、急変時にかかりつけ医、既往歴や投薬内容が分からず、救急医療機関で治療の開始が遅延している場合がある。要介護者の退院時療養指導と本人の暮らしに対する意向の両者を踏まえたケアプラン立案が難しく、疾病の再発や悪化を招いている場合がある。訪問介護サービス資源や介護支援専門員が不足しており、要介護者のケアプラン立案や生活支援サービスが不足し、介護の重度化を招いている場合がある。在宅や施設で暮らす住民が急変時に本人の望む医療・ケアの意思決定をしておらず、搬送先の救急医療機関で救命か延命かの処置に家族が苦慮している場合がある。急変時に本人の望む医療・ケアの意思決定をしておらず、本人の意思が実現できていない場合がある。
	2029年度の到達目標	医療機関からケアマネジャーに対する退院前連絡が5日以上前にあり、退院後のスムーズな介護サービス利用につながっている。北まるnet救急医療情報へ登録する利用者が北見市内高齢者の30％になる。特に単身世帯や高齢者夫婦世帯の70％以上が北まるnet救急医療情報に登録しており、救急車要請時に救急隊へ活用され、搬送時間の短縮につながっている。ケアマネジャーが立案するケアプランに利用者本人の暮らしに対する意向が記述されており、入院時からの退院支援に活用され、入院期間の短縮につながっている。生活支援体制整備事業の推進により、北見市内の多くで住民主体による体操教室や生活支援サービスが実施されており、軽度者は住民が、要介護の重度者のケアは介護職員へと役割分担が進み、退院支援の際に介護職員等が不足していてもケアマネジャーが住民主体のインフォーマルサービスを活用できている。急変時に本人の望む医療・ケアの意思決定ができており、情報共有の仕組みができている。急変時に本人の意思を実現できるよう、救急隊、医療機関、ケアマネジャー等の協力により、搬送ルールや医療機関での対応に一定の取り決めをまとめた「北見市版DNARプロトコール」が策定され、実施できている。
Do(実行)	2024年度の活動	入退院における医療機関とケアマネジャーとの連携についての現状と課題を把握するため、ケアマネジャーと有床医療機関を対象に入退院連絡調査を行う。調査結果は北見市が開催する「北見市医療機関・在宅ケアマネジャー連絡会議」にて報告するとともに、課題について協議する。医療・介護連携窓口の把握と周知を行う。入退院等調整のための窓口一覧を北見保健所・保健所管内町と共同し更新するとともに、令和6年10月に配布する。平時の連携のための窓口一覧を北見保健所・保健所管内町と共同し更新するとともに、令和6年10月に配布する。対象は医療機関、歯科医院、 薬局、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、 小規模多機能型居宅介護とする。在宅医療・救急医療ワーキングチーム会議を開催し、以下の取り組みを実施する。患者、利用者や入所者に対するACPの推進在宅ケアマネジャー等に対するACPの研修を企画、実施する。地域住民に対しACPの啓発を目的とした市民講座を企画、実施する。施設入所時におけるACPの引継ぎのあり方について検討する。心肺蘇生を希望しない高齢者に対する救急医療についての課題を調査する。救急隊におけるDNAR意思の救急要請事案について調査を行う。救急医療の現場における心肺蘇生を希望しない高齢者に対する診療上の課題について調査を行う。心肺蘇生を希望しない高齢者が救急要請した場合の不搬送ルール(要件やプロトコル等)について検討を行う。高齢者施設に対する救急対応の向上高齢者施設に対する救急対応やACP等の課題についての調査を実施し、短期及び長期の課題抽出と対応策を検討する。多様な種類の高齢者施設の意見を収集、反映させるため、本会議メンバーにサービス付き高齢者向け住宅等の高齢者施設代表を加えることを検討する。
Check(評価)	到達目標に対する進捗	医療機関からケアマネジャーに対する退院前連絡が5日以上前の割合。北まるnet救急医療情報へ登録する利用者割合。高齢者単身世帯および高齢者夫婦世帯の登録割合。ケアプランに利用者本人の暮らしに対する意向が記述されている割合。
Action(改善)	改善の実施(評価の視点)	令和6年度の取り組み状況を踏まえ検討を行う。

• 看取り・日常の療養支援

Plan(計画)	地域の目指すべき姿	本人が望む医療・ケアの意思を表明している。本人の希望に応じた看取りの体制が整い、その意思が実現できている。通院が困難になった際も訪問診療や訪問看護サービスを受け、住み慣れた場所で生活できている。心身機能が低下してもケアマネジャーや生活支援サービスが整い、住み慣れた場所で生活できている。
	現状分析と課題抽出	死期が迫っていない利用者に対しACPを提案しているケアマネジャーは8.7％である一方で、状況に応じACPを提案しているケアマネジャーは66％であった。高齢者施設で入所者の急変時に備え事前指示書を作成していないと回答した施設が61％であり、急変時の本人・家族の意思が反映、実現できていない場合がある。救急医療機関では本人の意思が確認できない場合、代理意思決定者（家族など）がいない場合や、その場にいても判断がすぐにできないことがある。自宅や施設で看取りを行う方針だったが家族や職員が慌てて救急搬送を要請した場合、救急隊の不搬送のルールがなく、搬送せざるを得ない状況がある。人生の最終段階における医療・ケアに対する住民の関心が低く、急変時に納得した意思決定ができていない。訪問診療を実施できる医療機関が限られており、訪問診療を希望しても受けられない場合がある。心身機能が低下した場合、家庭の介護力が不足して施設等へ入所している住民がいる。
	2029年度の到達目標	北まるnet救急医療情報へ住民のACPやDNARを登録する利用者が北見市内高齢者の30％になる。特に単身世帯や高齢者夫婦世帯の70％以上が登録しており、救急車要請時に救急隊へ活用され、本人の医療・ケアに対する意思の実現につながっている。急変時に要介護者の望む医療・ケアの意思決定が平時からケアマネジャーとともに70％以上できており、かつその情報共有の仕組みができている。急変時に本人の意思を実現できるよう、救急隊、医療機関、ケアマネジャー等の協力により、搬送ルールや医療機関での対応に一定の取り決めをまとめた「北見市版DNARプロトコール」が策定され、実施できている。訪問診療を希望する住民が訪問診療を受けられる体制が整っている。心身機能が低下しても住民主体の生活支援サービス等が整い、住み慣れた場所で生活できている。
Do(実行)	2024年度の活動	在宅医療・救急医療ワーキングチーム会議を開催し、以下の取り組みを実施する。(再掲)患者、利用者や入所者に対するACPの推進在宅ケアマネジャー等に対するACPの研修を企画、実施する。地域住民に対しACPの啓発を目的とした市民講座を企画、実施する。施設入所時におけるACPの引継ぎのあり方について検討する。心肺蘇生を希望しない高齢者に対する救急医療についての課題を調査する。救急隊におけるDNAR意思の救急要請事案について調査を行う。救急医療の現場における心肺蘇生を希望しない高齢者に対する診療上の課題について調査を行う。心肺蘇生を希望しない高齢者が救急要請した場合の不搬送ルール(要件やプロトコル等)について検討を行う。高齢者施設に対する救急対応の向上高齢者施設に対する救急対応やACP等の課題についての調査を実施し、短期及び長期の課題抽出と対応策を検討する。多様な種類の高齢者施設の意見を収集、反映させるため、本会議メンバーにサービス付き高齢者向け住宅等の高齢者施設代表を加えることを検討する。北見市医療・介護連携推進事業に係る普及啓発委託事業(住民主体のまちづくり)の開催に協力する。本人の望むこれからの暮らしや緊急時の意向が反映されるよう、ケアマネジャーをはじめとした意思決定支援に関する研修会を開催する。生活支援体制整備事業における住民主体の体操教室や生活支援サービスの推進に協力する。
Check(評価)	到達目標に対する進捗	在宅看取り割合（自宅死、老人ホーム死）。→令和4年度までしか確認できないので判定は令和7年度となる。看取りを実施する体制（医療機関、介護事業者数）。ACP 等意思決定支援の医療機関や介護保険施設での実施状況。終末期救急搬送件数とDNARの実施数(割合) 。
Action(改善)	改善の実施	令和6年度の取り組み状況を踏まえ検討を行う。

• 在宅医療・介護連携推進事業における医療・介護連携に関する相談支援
  • 医療機関や介護保険事業所等からの医療・介護連携に関する相談支援を行う。
  • 医療介護連携に関する研修会の講師依頼等に対応する。

• 北見市医療・介護連携支援センターの周知
  • 医療・介護連携の課題や取り組み周知のため、「北見市医療・介護連携支援センターニュースレター」を3回発行する。(13号～15号)
  • 北見市の在宅医療介護連携推進事業の活動や医療・介護連携に関する話題等の周知のため、「北見市医療・介護連携支援センターホームページ」を更新する。なお、同ホームページ掲載の更新周知のため、同センターのフェイスブックも活用し、周知を行う。

• 第8次北海道医療計画において、北見在宅医療圏域に北海道が指定する「在宅医療に必要な連携を担う拠点」の活動に北海道北見保健所とともに協力する。