在宅医療・介護連携推進事業の取り組みの中で、独力で通院が困難という通院困難者の存在が見えてきました。通院の際にバス停までが遠い。耳が遠く診察で医師や看護師の声が聞き取れない。ヘルパー不足でサービス調整が整わずケアマネジャーが同行受診をしているなど、通院という住民の診療機会の確保のためにはどんな解決ができるかについて書いてみます。ちなみに「独力で通院が困難」とは、本人の独力のみでの通院は困難で、介助や付き添いを必要とする状態としています。
【通院困難者予備軍の存在が明らかに】
令和3年12月、北見市が居宅ケアマネジャーを対象に「移動に関する調査」を実施しました(回収率82.4%)。調査の結果、居宅ケアマネジャーが担当する利用者数4,122人に対し、現在【通院困難者予備軍の存在が明らかに】
は独力で通院している826人のうち、今後3年以内に独力での通院が困難になるとケアマネジャーが予想した利用者は625人いました。このうち要支援者(総合事業対象者を含む)の割合は530人で84.8％でした(図1)。
その理由は「身体機能の低下」が圧倒的に多く83.9％で、次いで「認知機能の低下」は14.7％でした。
このままでは通院に支障をきたす方の大幅な増加が見込まれます。医療と介護が連携して取り組む「日常の療養支援」の課題の一つに「住民が医師の診療を受け続けられる」ことがあります。まさに一丁目一番地の課題です。ケアマネジャー側の予想とはいえ、通院困難が想定される高齢者がこんなに多いとは驚きでした。さて、通院困難者というと、現に通院が困難な方を思い浮かべます。しかし今回お話ししたいのは、前述した通り今現在、独力で通院している方のことです。将来、潜在的に通院困難という課題を抱える可能性のある方です。これを私は「通院困難予備者」と呼び、介護サービスや家族・友人の助力により通院している「ギリギリ通院者」とは区別しています。私が分類した例をご紹介します。 (図2)
通院困難者の課題解決は他の団体も取り組んでいます。北海道医療ソーシャルワーカー協会では令和4年度に「通院困難患者支援専門部会」を発足し活動を開始しました。札幌市を除く道内の市町村では、患者が希望しても訪問診療の医療資源が少ない場合や訪問介護などのサービスが不足しており、通院が困難になる課題が今後顕在化する可能性があります。課題が深刻になる前に講じるべき行政及び現場レベルでの対策や工夫を提案することを活動目的として活動しています。北海道介護支援専門員協会の協力を得て全道の調査も実施しました。活動の様子がNHK北海道の番組でも紹介されましたので、ご存じの方も多いかもしれません。
【減少する訪問診療医と減少する介護サービス】
令和2年12月に当センターが実施した「訪問診療及び通院困難に関する調査」では、訪問診療利用者数は191人/月で要介護認定者(n=5,021)の4％でした。このうち、自宅居住者が71人(30％)で、それ以外に居住系サービスへ入居する者の合計は152人(65％)でした。有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅や高齢者下宿です。圧倒的に「自宅以外の在宅」で訪問診療を受けている方が多いという結果になりました。(図3)
通院が困難な場合、医師による訪問診療が医療保険制度上受けられます。しかし、医師が不足する地域にあっては患者さんが希望しても訪問できる医師のマンパワーは限られます。訪問診療が受けられなければ日常の健康管理ができず、住み慣れた自宅などを離れなければなりません。北見では訪問診療を実施する医療機関は5つありますが飽和状態で、平成27年度以降では減少しています。今後増加する通院困難者に対応することはほぼ不可能と言えるでしょう。(図4)
訪問診療の需要は増えても対応できる医師が限られる一方で、身体機能の低下があっても通院し続けるためにはホームヘルプサービスなど介護サービスの確保が必要です。しかしこれも減少傾向です。北見地域介護支援専門員連絡協議会と北見市地域包括支援センター連絡協議会の協力を得て実施した「介護職不足緊急調査（令和5年10月実施）」では、ヘルパー不足等により事業所側の都合(調整に時間を要する、指定曜日が変更となった、事業所を変更した)でホームヘルプサービスの調整が困難になったとケアマネジャーが回答した割合は46.3％でした。特にケアマネジャー歴が10年以上の方はケアマネジャー歴５年未満の方より、サービス調整に以前との調整困難を感じていました。ケアマネジャー歴５年未満の方は調整が困難と感じる割合が10年以上の方より低い結果は、5年前には既に現在のサービス不足の状況が発生していた可能性があります。(図5)
【行政サービスの限界をカバーする住民主体のまちづくり】
今回のテーマは通院困難者の課題解決です。これまでの調査などを紹介してきました。介護職員不足が本格化する2040年を見据え、解決策について考えてみましょう。今回の冒頭で紹介した「移動に関する調査（北見市）」では、既に通院困難の方がどのように通院しているかについても調査しました。回答を紹介すると、知人が毎月病院まで送迎をしてくれる、近所の人が買い物代行や友人の車で一緒に買い物に出かけているなど、ご家族以外に近隣住民によって通院が可能となっているという回答がありました。ご近所の助け合いです。北見市における要介護認定率はおおよそ20％ですから、残り80％はいわゆる「元気な高齢者」です。「通院困難予備者」が「ギリギリ通院者」になっても、この80％の方々の協力を得て、いかに支援できる仕組みを地域で作ることができるかがこの課題に対する対策になるでしょう。この連載の第1回目にもご紹介しましたが、私の連携の師匠はこう主張しています。「軽度者（要支援から要介護2くらいまで）の介護は住民に任せ、中重度者の介護はプロである介護職が担う。その分だけ不足する介護職でも多くの中重度者を介護する。」という戦略です。今まで地域住民による生活支援サービスはフォーマルな介護サービスの隙間を埋めるという補助的な位置付けでしたが、いよいよ軽度者サービスの中心とならざるを得ない時代が到来するでしょう。行政が用意する公的サービスだけではとても賄えません。私たち医療・介護関係者が認識するべきは、こういった互助に基づく生活支援サービスの潜在的な地域住民への期待と、住民の持つ底力に対する信頼だと思います。私たちが住民へ相談する前から「協力は難しい」と考えていてはとうてい実現できません。さらに最も重要なことは、行政自身が「住民の主体的な活動を活用しなければ介護難民が大量発生する」と認識し、住民へ説明する「決断」をすることなのでしょう。
