医療介護支援センター長の情報発信

令和7年2月26日に北見市が開催した「令和6年度 医療機関・在宅ケアマネジャー連携会議」にて「身寄りなし患者の支援課題について」をテーマとしたグループワークを当センターが担当した。参加者は医療機関の入退院支援担当者と居宅ケアマネジャーである。

そもそも今回、なぜこのテーマにしたのか。これは以下のレポートを読み、非常に危機意識を私が感じたからであった。(以下レポート要旨)

• 福祉サービスの利用を必要とするような困難がなく生きてきた人が、高齢期になってはじめて「身近で手助けする人がいない課題」に直面するケースが、今後は増えると予測される。
• とくに独居高齢男性を中心として、いざとなれば（日常的な付き合いを前提としないで済む）行政に頼りたいという意向を持つ傾向があるが、現段階では行政が個人の生活状況を把握して支援を提供する仕組みが十分にあるわけではなく、問題が大きくなって初めて周囲がその解決をはからざるを得ないのが現実である。
• また、自治体の小規模化や若年人口の減少を踏まえると、従来の行政サービスによって、増えていく支援対象をカバーすることは相当に困難と考えられる。社会的に、何らかの新たな解決策を見出すことが急務である。
  • 出典：単身高齢者の生前、死後を地域で支える新たな情報連携の仕組みづくり─「周没期」支援システムの提案─　J R Iレビュー 2021　日本総合研究所 創発戦略センター　スペシャリスト　沢村　香苗

人口減社会は個人を取り巻く地域や世帯・家族の縮小をもたらすばかりでなく、高齢期の暮らしへの影響、特に健康や介護の問題が顕在化して初めて「身近で手助けする人がいない課題」に直面することに気付いたからである。現に身寄りなしで困っている方はもとより、今現在は自分自身で身の回りをことができる方であっても、将来へ向けたの支援体制を整えておかなければならない。私の仕事はこれまで医療と介護の課題を取り扱ってきたけれど、この課題は将来生まれる社会課題として直ちに取り組まなければならないテーマだと感じた。
身近で手助けする人がいない場合、医療機関においては自宅退院への選択の可能性は小さくなる。また護保険サービス契約も怪しくなる。これまで「身近で手助けする人」の存在を前提としてきたサービスの大転換が求められる。

話しを連携会議へ戻します。

連携会議で「身寄りなし患者の支援課題」を協議するにあたり、居宅ケアマネジャーを対象に身寄りのない方の入退院支援に関わる調査を行った。調査にあたり必要なことは身寄りのない方の定義だ。そこで、㈱日本総合研究所が「介護職員等における身寄りのない高齢者等に対する支援の実態に対する調査研究事業(令和6年度 老健事業)」で用いた以下の定義を活用して調査をおこなった。

身寄りのない方とは、緊急連絡先となるような親族が存在しない方。親族はいるが疎遠や高齢等の理由で日常的に支援を受けることが難しい方を指す。重大な出来事（入院時や死亡時）のみ親族が対応するが日常的な支援を受けることが難しい場合も身寄りのない方として考える。

調査では北見市の居宅ケアマネジャー約200人のうち55人(回答率 27.9％)から回答を得た。調査結果をまとめると以下のことが判明した。

1. 全ケース1,543ケース数中、身寄りなしの方がいると回答のあったケースは108(6.9％)で、将来の身寄りなしを含めると179ケース(10.9％)となり、要介護ケースの約1割であった。
2. 要介護ケースにおける単身世帯率は37.0％で、高齢者夫婦世帯は59.0％であった。
3. 要介護ケースにおける成年後見制度の利用率は14.8％であった。
4. ケアマネジャーの法定外業務としていつもある(月1回)程度の内容は、郵便・宅配、書類作成の代行や発送であった。
5. 法定外業務への対応は事業所の業務が無償で実施していた。
6. 支援が難しい人への支援の際、助けになるのは、併設する事業所や同僚であった。
7. 入院時に保証人・緊急連絡先等を求められる医療機関が多いとケアマネジャーが回答した。
8. 身寄りのない方が介護保険サービスを利用できるようするために、必要だと思われることで最も多かったのは「医療機関や施設が保証人がいなくても入院、入所を受け入れてくれること」であった。
9. 身寄りのない方の支援に対し「大きな負担感がある」と回答したケアマネジャーが約7割いた。

以上の結果から「身近で手助けする人がいない課題」に直面している方は非一定数いることが判明した。
医療機関とケアマネジャーの入退院支援に関する会議ということもあり、話題はケアマネジャーの業務負担をどう解消していくかという課題もあった。これはこれで解決をしていくとして、グループワークを終え「身近で手助けする人がいない課題」の解決へは今後、以下の手順でを進めることが必要だと感じる。

現状と課題の把握
「身近で手助けする人がいない課題」は各機関(行政・医療機関・介護サービス・その他)でどのように発生しているか、またどの程度に人数がいるか。
現在行われている支援
上記の課題を各機関(行政・医療機関・介護サービス・その他)はどのように対処しているか。今後対象者が増加した場合に持続可能かどうか。
今後立案すべき支援や対策
現に「身近で手助けする人がいない課題」に直面している方に対する対策は何か。
どういった団体を構成した協議体(既存の団体を含む)でで検討していくか。
将来の「身近で手助けする人がいない」予備軍の方に対し、現在取り組めることは何か。

また、この課題に取り組んでいる地域同士の情報交換も必要だと感じる。この課題はみなに関係するが、どこが主体的に扱うかが定まっておらす、その結果誰も取り扱わずただ見過ごされてしまう。

今後はこの身寄りのない方が抱える課題を地域全体の課題として各地域で取り組んでいくことが望まれる。

参考資料：身寄りのない高齢者の生活上の多様なニーズ・諸課題等の実態把握調査(日本総合研究所　2024年04月)

新潟県在宅医療推進フォーラム(2024.9.29開催)のアーカイブ配信が開始されました。
新潟県医師会在宅医療推進センターホームページ
http://www.niigata.med.or.jp/zaitaku/

関の基調講演が19:18より視聴できます。
「地域共生社会の実現に向けた医療介護連携とは」
講師　北見市医療・介護連携支援センター（北星記念病院）センター長／関 建久
座長　新潟県医療ソーシャルワーカー協会 会長／坂詰 明広

お招き頂きました皆様に感謝申し上げます。

「連携当事者は連携調整者になれない」という話をする。

連携を行う者には、連携当事者と連携調整者の二者が存在する。

住民が地域で安心して暮らす目的のため、医療提供体制や介護事業所が抱える課題解決の活動は「在宅医療介護連携推進事業」と呼ばれ、全国の各地域で精力的な活動が行われている。よくある取り組みの一つに「地域における入退院時の連携ルール」がある。利用者が医療機関へ入院した際にケアマネジャーが医療機関へ情報提供し、退院前に医療機関がケアマネジャーへ連絡をするルールを地域全体で決めようとする取り組みだ。

皆で課題を話し合い、解決方法を検討して実行する。最初のうちは調子よく物事か運ぶがすぐに限界がくる。連携のためのルールを守らない者（機関）が現れるからだ。地域連携とは「地域で協力し合うために皆で守るルール」のことだ。だからルールを皆がいかに守るかがとても重要となる。しかしルールを守らない者にも言い分がある。「そのルールは使いづらい」とか「従う理由が合意できない」などだ。なので話し合いをするのだが、この話し合いが非常に難しい。すべてのルールが誰にとっても使いやすくて満足するものではないからだ。この辺りからメンバーである連携に直接関わる当事者（病院の連携担当者やケアマネジャーなど）―これを「連携当事者」という―だけでは限界がやってくる。

話し合いの決着点、いわば連携の調整とは、互いの言い分を吐き出させ、相互に相手の言いにくいことを受け入れ、妥協点を見つける作業なのだか、これを当事者同士で実施するのは難しい。そこで、これを調整する「連携調整者」の出番となる。連携調整者とは、中立的で、医療と介護の両者から一定の信頼を得ている者が望ましい。行政がその役割を担うのがふさわしい。

医療機関と在宅ケアマネが公平で平等な立場で「互いのできること、できないこと」が組織同士で話し合われる場があり、そこで地域の連携課題が話し合われ、地域の多くの機関が参加しており、ルールが修正されていく。そういう場を維持するには「連携調整者」の存在が不可欠だということを地域のメンバーの皆が認識することが大切だろう。

2020.5.27

令和2年度の当センターの活動予定の一つに「通院困難患者の調査と課題抽出」がある。

これは在宅医療介護連携推進事業における「医療・介護連携の課題抽出と対応策の検討」にあたる。

疾病を抱えた要介護者の治療継続の一つに通院手段の確保があり、適切な医療を受けるために生活支援たる介護サービスの協力が必要となる。

今年度の具体的な取り組みは、通院困難利用者の実態、訪問診療や通院介助サービス量の需要及び供給量の調査、供給増へ向けた関係者との課題抽出を行う予定だ。

昨年度当センターが居宅介護支援事業所を対象に行った調査では、北見市内で要介護認定を受け訪問診療を受けている利用者は170名いた。また訪問診療が必要となる可能性のある利用者数は220名であった。ちなみにその約半数が「通院介助に身体介護をサービスをつけている」ことであった。なので今年度は通院介助サービス量について詳しい調査と課題を見つけることにした。

訪問診療の対象者を調べる方法として、前述の「通院介助に身体介護をサービスでつけている」や「受診すると(待ち時間などが長くて)2～3日体調が悪くなる」などの該当者を調べると「需要量」が分かる。そうすると訪問診療の現状件数からどのくらい今後の「供給量」を増やせばよいかは引き算できる。例えていうなら今立っている山の位置と、これから登ろうとする山頂との差ということになる。上記の調査結果からは220名の訪問診療の需要があることになる。

理屈は簡単だけれど難しいのが「訪問診療を求める患者数」がイコール「訪問診療をすべき患者数」ではないことだ。

医療と介護の連携の意味の一つは「限られた医療と介護資源が協力し合い地域住民が長く在宅で暮らせるようになる」ことであるから、できるだけ訪問診療を必要しない身体状態が続くことが望ましい。安易に訪問診療を選択できる環境は「限られた医療と介護資源の活用」という視点からは望ましくない場合もある。なぜなら都市部と比べ地方は医師数が少ない。外来診療を訪問診療に切り替えることはその医師の外来診療の時間を削ることになる。在宅医療支援診療所や訪問診療が増えることは望ましいけれど、ただ増やしたとしても地方では医療資源の診療総量が増えない(どころか減少している)ため根本的な解決は難しい。

じゃあどうしたらいいのか。課題の根っこを考えてみた。訪問診療を必要とする患者「像」の関係者間の認識の共有ができていないことではないかと考えた。それは通院診療から訪問診療へ切り替えるべき患者の状態の基準を明らかにすることではなく、通院介助サービス量が不足しているから訪問診療すべきだなど、社会的な理由を訪問診療の理由にすることでもない。

関係者のもつべき認識は基準やコスト評価ではなく「通院困難イコール訪問診療」という呪縛から一旦は離れ、訪問診療以外の通院方法、または通院頻度を下げる方法(オンライン診療)など、なるべく今の生活スタイルを維持するべきだという認識が関係者で一致して個々のケースへ対応していくことのように思えた。

基準やルールづくりなど、地域や医療と介護の連携を推進する事業に取り組む者として耳の痛い結論となった。「急がば回れ」ということか。

2020.6.8投稿

在宅医療介護連携推進事業で示された事業は8つある。その1つに「(オ)在宅医療・介護連携に関する相談支援」があり、全国で在宅医療・介護連携に関する相談窓口が設置されている。これは医療・介護関係者の連携を支援するコーディネーターを配置し、在宅医療・介護連携取組を支援するというものだ。

この取り組みの実施主体は市町村直営、地域包括支援センター(委託法人)などが殆どだが、一部の自治体では社会福祉法人や医療法人が委託されている。相談の対象は医療・介護関係機関のみの場合もあれば地域住民も含め実施するなど対象もバラバラになっている。

委託されたセンターは相談窓口なので「相談を受けると」いうスタンスで取り組む。そればそうだろう。私もこの一年そのように感じ実施してきた。でもここ最近違う思いを持つようになった。それは在宅医療・介護連携に関する「相談を受ける」のではなく「相談(事)を解決する窓口」だということだ。

介護保険制度ができて20年が経過した。ケアマネジャーの数も増え、質も向上した。医療機関への受診の仕方だとか、どの医療機関が訪問診療を実施しているかなどは、ほぼ既知のこととして、居宅介護支援事業所等の事業所内では共有されている。医療・介護連携が進んでいる地域や小規模の自治体などは医療・介護資源に関する不明点は極めて少ない。ゆえにこの「相談窓口」が役割を発揮することは少ない(と思われる)。

相談が少ないとその地域の在宅医療・介護連携に関する問題も少ないかというと、そうでもない。問題はどちらかというと「問題ないと思っていること」自体が問題だということもある。

特別養護老人ホームへ入所していた利用者が肺炎で救急病院へ入院した。経口摂取が出来ないので経管栄養を導入することになった。肺炎の治療は終了したが、経管栄養はその特養では管理できないので特養退所扱いとなり、医療機関は受け入れ可能な転帰先を探す。

昔からそのような取り扱いをしてきた場合、関係者はこのことに課題や問題を感じるだろうか。

「サル化する世界」(文藝春秋)で内田樹氏は現代日本はサル化していることに警鐘を鳴らす。

内田はこう言う。「『サル化』」とは、『朝三暮四』に出て来るサルのように、現在の自分と未来の自分の間に自己同一性を保持できない病態のことです。」

先ほどの特養の例えだと、経口摂取困難で経管栄養になった方が救急病院へ入院し、退院や転院が出来ないでいると病院の病床が一杯となり、いつかは肺炎なった入所者がその救急病院から満床で入院を断られるかもしれない、という過去と未来を含んだ視点で「今」を考察できないということを想像できない状態ということになるだろう。

内田は「サル化した人間の特徴は『過去を反省しない』」『未来に対して見通しを持たない』ことです。」という。

このままこの状態が続いたらもっと大きな問題になる。こういう「未来への見通し」を持ち、今は問題となっていなくても未来に問題となる可能性や危機を感じ「現在の問題ないと思われる出来事」を問題と感じることが求められる。

「相談を受ける」のではなく「相談(事)を解決する窓口」というスタンスでいることが在宅医療・介護連携に関する相談窓口の役割なのだと思う。