（目的）
第１条　この規程は、北星記念病院において必要な事項を定め、適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする 。

（医療安全管理のための基本的考え方）
第２条　医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、安全な医療の提供は医療の基本となるものであり、職員個人が、医療安全の必要性・重要性を認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することが重要である。当院では、医療安全管理委員会及び医療安全管理室を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、院内の関係者の協議のもとに、独自の医療安全管理指針及び医療安全管理マニュアル（以下「マニュアル」という。）を作成する。また、インシデン及びアクシデント報告の評価分析によりマニュアル等の定期的な見直し等を行い、医療安全管理の強化充実を図る。

（医療安全管理規程の患者等に対する閲覧について）
第３条　医療安全管理規程については、患者及び家族等に対して、その閲覧に供することを原則とし、ホームページの掲載により、各患者等が容易に閲覧できるようにする。

（医療安全管理委員会の設置）
第４条　第１条の目的を達成するため、当院に医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
２ 　委員会は、各部署より代表者各１名を選出した委員および医療安全管理者により構成し、役員として委員長、副委員長、書記を各１名、委員より選出する。
３ 　委員長が業務を執行することが困難な場合、副委員長がその職務を代行する。
４ 　委員会の業務は、以下のとおりとする。
　①医療安全管理委員会の開催および運営。
　②医療にかかる安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知。
　③医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案。
　④その他、医療安全の確保に関する事項。
５ 　委員会は、業務に係る調査、審議等の任務を行う。
６ 　委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに、委員を通じて、各部署に周知する。
７ 　委員会の開催は、毎月１回とする。ただし、必要に応じ、臨時の委員会を開催できるものとする。
８　重大な問題が発生した場合には、委員会において速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。

（医療安全管理室の設置）
第５条　『北星記念病院　医療安全管理指針』に基づき、組織横断的に院内の安全管理を担うため、院内に医療安全管理室を設置する。
２　医療安全管理室は組織横断的に医療の安全管理を推進する部門であることから、病院長直轄の独立した部門とする。
３　医療安全管理室は実務レベルで医療安全に関する各委員会と連携を密にし、現場の所属長や医療安全管理委員会委員と情報交換し、研修会を通じて組織全体の医療安全を推進する体制作りを目指す。
４　医療安全管理室の役割は以下のとおりとする。
　①委員会で用いられる資料及び議事録の作成及び保存並びにその他委員会の庶務に関すること。
　②医療安全に関する日常活動に関すること。
　　(1)医療安全に関する現場の情報収集及び実態調査（定期的な現場の巡回・点検、マニュアルの遵守状況の点検）
　　(2)マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等
　　(3)インシデン及びアクシデント報告の収集、保管、分析、分析結果などの現場へのフィードバックと集計結果の管理、具体的な改善策の提案・推進とその評価
　　(4)医療安全に関する最新情報の把握と職員への周知（他施設における事故事例の把握など）
　　(5)医療安全に関する職員への啓発、広報（月間行事の実施など）
　　(6)医療安全に関する教育研修の企画・運営（具体的な内容については、第１４条を参照）
　　(7)医医療安全管理に係る連絡調整
　③医療事故発生時の指示、指導等に関すること
　　(1)診療録や看護記録等の記載、医療事故報告書の作成等について、職場責任者に対する必要な指示、指導
　　(2)患者や家族への説明など事故発生時の対応状況についての確認と必要な指導（患者及びその家族、警察等の行政機関並びに報道機関等への対応は、院長、副院長のほかそれぞれの部門の管理責任者が主として行う。）
　　(3)院長又は副院長の指示を受け、医療事故の原因分析等のための臨時医療安全管理委員会を招集
　　(4)事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
　　(5)医療事故報告書の保管
　④その他医療安全対策の推進に関すること
　⑤医療安全管理室の中に作業部会を設置し、医療安全管理室の業務の一部を行うことができる。

（医療安全管理者の配置）
第６条　医療安全管理の推進のため、医療安全管理者を置く。
２　医療安全管理者は、医療安全に関する十分な知識を有するものとし、院長が任命する。
３　医療安全管理者は、以下の業務について主要な役割を担う。
　①医療安全管理者は、医療安全管理委員会の構成員となり医療の安全管理に関する体制の構築に参加し、医療安全管理室の業務に関する企画立案および評価をする。
　②医療安全管理者は、医療安全対策の推進に関する業務に専ら従事し、必要時、医療安全管理委員会および各部署役職者等と連携して業務を行う。
　③安全管理に関する病院内の体制の構築を推進し、安全管理に関わる各種委員会への参加および活動の円滑な運営を支援および指導する。
　④医療安全対策に関わる体制を確保するための職員研修を企画、実施する。
　⑤医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価を行う。
　⑥情報収集のため、月1回程度院内ラウンド（5Sラウンド・身体抑制ラウンドを含む）を実施する。必要時には、医療安全管理部門、5Sチームメンバー、身体抑制WGメンバーと連携をして院内ラウンドを実施する。
　⑦医療事故発生時の対応および原因究明、再発防止策立案、発生予防および発生した事故の影響拡大の防止等に努める。
　⑧定期的（週1回程度）にカンファレンスを実施する。
　⑨院内の全死亡症例に対し、死亡症例報告書を作成する。
　⑩医療安全に関わる患者や家族の相談に対処する。
　⑪医療安全地域連携加算による医療安全施設間相互評価を円滑に行えるように連絡、調整を行う。

（セーフティマネージャーの配置）
第７条　医療安全管理委員会委員は、セーフティマネージャーとして各部署にそれぞれ１名を置き、部署内の医療安全推進活動を担当する。
２　セーフティマネージャーは、以下の業務を行う。
　①医療安全管理委員会、医療安全カンファレンスの決定事項を現場に周知する。
　②医療安全に関する決定事項が実行されるように現場の調整を行う。
　③医療安全に関する決定事項が現場内で実行されているか確認する。
　④安全確保に関する指導を行う。
　⑤患者安全に関する現場の問題や検討された対策案を医療安全管理室に報告し協議する。

（患者相談窓口の設置）
第８条　患者や家族の意見や期待を当院の医療安全管理に反映させるため、医療安全相談窓口を設置する。
２　医療安全相談窓口は、１階患者受付とする。
３　医療安全相談内容は、『当院における医療安全に関するもの』とする。
４　医療安全相談時間は下記の通りとし、院内に明示する。 月曜日～金曜日　8:30～17:30
　　※ただし、祝日、年末年始（12月29日～1月3日）、医療安全管理者が不在の場合は相談業務を行わない。
５　対象者は当院に受診（入院）している患者や家族とする。

（医療安全管理のための職員研修）
第９条　医療安全に係わる委員会は、予め作成した研修計画に従い、１年に２回程度、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。
２　研修は、医療安全管理に基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、当院全体の医療安全を向上させることを目的とする。
３　職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなくてはならない。
４　当院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行うものとする。
５　医療安全に係わる委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し、２年間保管する。